Dichiarazione ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000
Il/La sottoscritto/a ……………………………….………………, nato/a a ……………………..…….... (prov. ……..) il ……………….,
residente a..…..……………..………. in Via/P.zza ……………………………….……………. c.f. ……………………………………………,
ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che chiunque rilasci
dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia, sotto la propria responsabilità,
                                                                          DICHIARA
1) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità previste dal punto 3.4 della delibera dell’Autorità n. 12/2013 e, in particolare, di non rivestire incarichi pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali ovvero di non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni, ovvero di non avere rivestito simili incarichi o cariche o avere avuto simili rapporti nei tre anni precedenti la designazione.
2) di non incorrere in alcuna delle cause ostative o ipotesi di conflitto di interessi previste dal punto 3.5 della delibera n. 12/2013, secondo quanto indicato qui di seguito:
a) non essere stato/a condannato/a, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del Codice Penale;
b) non avere svolto incarichi di indirizzo politico o ricoperto cariche pubbliche elettive presso
l’amministrazione interessata nel triennio precedente la nomina;
c) non essere responsabile della prevenzione della corruzione presso la stessa amministrazione;
d) non trovarsi, nei confronti dell’amministrazione, in una situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo grado;
e) non avere riportato una sanzione disciplinare superiore alla censura;
f) non essere magistrato o avvocato dello Stato che svolge le funzioni nello stesso ambito territoriale regionale o distrettuale in cui opera l’amministrazione presso cui deve essere costituito l’OIV;
g) non avere svolto non episodicamente attività professionale in favore o contro l’amministrazione;
h) non avere un rapporto di coniugio, di convivenza, di parentela o di affinità entro il secondo grado con dirigenti di prima fascia in servizio nell’amministrazione presso cui deve essere costituito l’OIV, o con il vertice politico – amministrativo o, comunque, con l’organo di indirizzo politico – amministrativo;
i) non essere stato/a motivatamente rimosso/a dall’incarico di componente dell’OIV prima della scadenza del mandato;
l) non essere revisore dei conti presso la stessa amministrazione;
3) di non essere componente di altri Organismi indipendenti di valutazione o Nuclei di valutazione (punto 9 delibera n. 12/2013);

Si allega alla presente copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo, Data                                                                                Firma del dichiarante