ALLEGATO A	

Provincia di Reggio Calabria

ALLEGATO A 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a ______________________
Il ______________residente a _______________________________________________________
In Via/Piazza_______________________________________ n°____C.F._____________________
In qualità di :               Presidente
                                     Legale Rappresentante
Dell’associazione denominata:
_______________________________________________________________________________
                                   
C.F./P.I._________________________________________________________________________
Recapiti:
Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________ n°_____ Città_______________________________
Tel. _____________________________________ Fax____________________________________
E-mail __________________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare al presente bando per l’assegnazione di spazi di mq …… circa, come:
                             Associazione Singola

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per chi dichiara il falso, esibisce atti falsi o non corrispondenti a verità e che quanto dichiarato potrà essere verificato presso gli organi della P.A. competente, ai sensi del D.P.R. n°445/2000.

DICHIARA

di aver ricevuto dalla associazione o dalle associazioni partecipanti sopra elencate mandato di rappresentanza alla partecipazione al presente bando e alla sottoscrizione della concessione in caso di assegnazione degli spazi.

ALLEGA
Singola Associazione

1.	Copia fotostatica del proprio documento d’identità e Codice Fiscale e/o Partita IVA;
2.	Copia del bando sottoscritta in ogni pagina per accettazione;
3.	Copia dello Statuto e dell'Atto costitutivo dell'associazione rappresentata;
4.	dichiarazione di impegno a sostenere le spese ed oneri fiscali per tasse, imposte, diritti di tutte le autorizzazioni e/o licenze previste per l’attività programmata;
5.	dichiarazione di impegno a rispondere di eventuali danni alla struttura, agli impianti etc occorsi in occasione ed a causa dell’attività per atti di negligenza, imprudenza od imperizia;
6.	dichiarazione di impegno a tenere sollevata ed indenne l’Amministrazione Provinciale da ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone e/o cose in conseguenza dell’utilizzo degli spazi oggetto della concessione.

Reggio Calabria, il ________________
                                                                                                       TIMBRO E FIRMA
                                                                                ________________________________________

In ottemperanza alla legislazione sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali ( art. 13 D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.) i dati personali riportati sul presente modulo non verranno divulgati a terzi da parte dell’Amministrazione Provinciale di Reggio Calabria ma saranno utilizzati dalla stessa solo al fine di poter adempiere alle procedure conseguenti al presente bando.