DOMANDA

Provincia di Reggio Calabria
Dirigente del Settore 13
Difesa del Suolo e 
Salvaguardia delle Coste
Edilizia e Impiantistica Sportiva
89125 Reggio di Calabria

OGGETTO:	AGGIORNAMENTO ELENCO DI PROFESSIONISTI ESTERNI PER L’AFFIDAMENTO DI   INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A € 100.000,00. 
(art. 90, c. 6; art. 91, c. 2; art. 125, c. 11 D.lgs 12 aprile 2006 n.163 e s.m.i.)

Singolo professionista	

Cognome:  	     	Nome:  	     	
nato il	     	a	     	
residente a  	     	Prov.	     	CAP	     	
in Via  	     	n.  	     	
telefono	     	fax	     	tel.cell.	     	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata) 	     	
codice fiscale	     	partita iva  	     	
codice attività  	     	descrizione attività   	     	
titolo di studio  	     	conseguito il	     	
voto	     	cum laude	Si	     	No	     	(barrare la voce che interessa)	
rilasciato da (università, Istituto)	     	in	     	data	     	
iscrizione all'Ordine professionale/Collegio dei/degli		
numero iscrizione	     	data iscrizione	     	

Studio Associato	

Denominazione o ragione sociale	     	
Con sede in	     	
Via	     	n.	     	
Telefono	     	fax	     	
Indirizzo di posta elettronica certificata		
Codice fiscale	     	Partita iva	     	
lo studio associato è composto dai seguenti professionisti:______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
     	

Società di Professionisti / Ingegneria	

     		Società semplice	

     		Società in nome collettivo	

     		Società in accomandita semplice	

     		Società cooperativa	

     		Società a responsabilità limitata	

     		Società per azioni	

Ragione sociale	     	

Con sede in	     	
Via	     	n.	     	
Telefono	     	fax	     	
Indirizzo PEC (posta elettronica certificata)	     	
Codice fiscale	     	Partita iva	     	
iscrizione alla Camera di Commercio di	     	
numero iscrizione	     	data iscrizione	     	
La Società di professionisti / ingegneria, per quanto riguarda il proprio organigramma, attesta i  seguenti dati per i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
     

CHIEDE
di essere inserito/aggiornare, in quanto già presente al n. d’ord. ………………………, nell’/l’ elenco di professionisti costituito dal Settore Difesa del Suolo e Salvaguardia delle Coste - Edilizia e Impiantistica Sportiva della Provincia di Reggio Calabria per l’affidamento di incarichi relativi alla  progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva, nonché alla Direzione Lavori, Collaudo e attività di supporto tecnico-amministrativo di importo stimato inferiore a 100.000,00 euro, già approvato con determinazione n. 3924 Reg. Gen. del 18/09/2014.
(Inserire sintesi motivo di aggiornamento) ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1.	di essere cittadino italiano;
2.	che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della Legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della Legge 575/1965; 
3.	di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all’articolo 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
4.	di non trovarsi nella situazione prevista dall’art. 90, comma 4 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
5.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’articolo 253 del D.P.R. 207/2010; 
6.	di non trovarsi in alcuna delle incompatibilità previste dalla norma, per l’esercizio della libera professione;
7.	che l’indirizzo di posta elettronica certificata e il fax ai quali la Provincia dovrà inviare ogni eventuale comunicazione relativa al presente avviso sono i seguenti:
e-mail PEC	     	fax	     	referente	     	
Informativa sul trattamento dei dati personali
Il sottoscritto dichiara infine di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003:
-	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento;
-	il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento dell’incarico professionale;
-	il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura;
-	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
•	al personale dipendente dell’Ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio;
•	agli eventuali soggetti esterni dell’Ente comunque coinvolti nel procedimento;
•	ai concorrenti al medesimo procedimento;
•	ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge;
•	agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della legge 241/1990 e successive modificazioni;
-	soggetto attivo della raccolta dei dati è la Provincia di Reggio Calabria;
-	i diritti esercitabili sono quelli di cui all’art. 8 del D.lgs. n. 196/2003.
Il sottoscritto allega:
•	Sintesi informativa;
•	curriculum professionale firmato in ogni sua pagina.

Luogo e Data	     		Firma	     	

NB)	La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 
La dichiarazione deve essere sottoscritta: 
-	in caso di domanda presentata da singolo professionista, dal professionista medesimo;
-	in caso di Studio professionale associato, da tutti i professionisti;
-	in caso di Società di professionisti / Ingegneria di cui all’art. 90, comma 1, lett. e) ed f) deL d.Lgs. 163/2006  dal Legale Rappresentante della Società;
-	in caso di raggruppamento temporaneo dal Mandatario e dalla/e Mandante/i.

Sintesi informativa	

Titolo di studio	     	Nome	     	Cognome	     	

Codice Fiscale	     	Partita IVA  	     	

Domicilio: via	     	n.	     	

comune	     	provincia	     	cap	     	

Tel.	     	Fax	     	

Tel Cell.	     	e-mail PEC	     	

     		professionista singolo;	

     		professionista associato;	

     		rappresentante legale di società di professionisti / ingegneria;	

     		capogruppo di raggruppamento temporaneo;	

     		giovane professionista (fino a cinque anni di iscrizione).	

Abilitazioni	

     		D. Lgs 81/2008 modificato dal D. Lgs 106/2009  Corso Sicurezza Cantieri;	

     		L.  818/1984  Iscrizione Elenco Ministeriale antincendio;	

     		D. Lgs 163/2006 art. 17 comma 6  Abilitazione di sicurezza;	

     		Collaudo tecnico-amministrativo (almeno 5 anni di iscrizione Albo/Ordine);	

     		Collaudo statico (almeno 10 anni di iscrizione Albo/Ordine);	

     		Attività di verifica per lavori di importo pari o superiore a 20 ml di euro (Accreditamento UNI CEI EN ISO/IEC 17020:2008) 	

     		Attività di verifica per lavori di importo inferiore a 20 ml di euro	

     			

Indicare le specializzazioni di preferenza
	
a)	

Progettazione e Direzione lavori (consolidamento di versanti; opere in calcestruzzo ordinario, precompresso, acciaio materiali compositi; opere geotecniche, studi e valutazioni di impatto ambientali);
b)	

Coordinamento della Sicurezza in fase di progettazione (C.S.P.) e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione (C.S.E.)  (DLgs.81/08 modificato dal DLgs 106/09);
c)	

Rilievi topografici  e catasto (Ricognizione e archiviazione dati;frazionamenti e accatastamenti; Elaborazioni cad e restituzione; Rilievi topografici; Rilievi batimetrici; Elaborati tridimensionali con laser scanner e restituzione);
d)	

Collaudo statico e/o tecnico/amministrativo anche in corso d’opera, ai sensi dell’art.141 D.Lgs.163 del 12/04/2006 e ss.mm.ii., e secondo disposizioni contenute  nel titolo X del D.P.R. 207/10.
e)	

Attività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento e verifica alla progettazione;
f)	

Indagini geologiche – geognostiche – geomorfologiche - Analisi, studi e consulenze geologiche;

Data……………………………………………                                          Firma …………………………………………………….