Provincia di Reggio Calabria
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SCHEDA DI ADESIONE
Cibus– Parma  9-12 maggio  2016 

Il sottoscritto/a ................................................. nato a ................... il …………………in qualità di titolare/rappresentante legale dell’azienda ………………………………………………………………….. con sede in ………………………..…………Cap. …………………. Via ……………………………………………………….. C.f. ………………………………………….., p.iva ……………………………………………………

Chiede di poter aderire all’iniziativa della Provincia – Settore 7- per la partecipazione a “Cibus” che si terrà a PArma dal  9 al 12 maggio 2016. Dichiara di impegnarsi a collaborare con l’ufficio preposto fornendo tutti i dati o documenti previsti le informazioni e pertanto si impegna a fornire a questo ufficio, entro la data di scadenza della manifestazione di interesse, la seguente documentazione:

•	Dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla Camera di Commercio con dicitura antimafia;
•	Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, sottoscritta dal legale rappresentante relativa al possesso dei requisiti di ordine generale (art. 38 del D.lgs. 163/ 2006);
•	Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, sottoscritta dal legale rappresentante relativa ai requisiti per l’attribuzione del punteggio;
•	Dichiarazione “de minimis”, del Titolare o legale rappresentante;
•	Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità del titolare/rappresentante legale (una copia per ogni dichiarazione).
Dichiara, inoltre di:
•	accettare tutte le condizioni previste nella manifestazione di interesse relativa a CIBUS - Parma 9 - 12 MAGGIO  2016 
•	di non essere presente in stand di altri Enti

Dati aziendali	
	
denominazione azienda	

Luogo di produzione

sede commerciale (via, numero civico, c.a.p. e città, sigla prov.)	
	
n. REA, partita IVA e codice fiscale

	
recapiti telefonici e fax	
	
e-mail, PEC e sito web	

Tipologia di prodotti e breve descrizione 	

PRODOTTO PRINCIPALE  : 

ALTRI PRODOTTI:

	

	

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 sulla tutela della “privacy”
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/6/2003 n. 196, il dichiarante è informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza, esclusivamente al fine dello svolgimento di ogni attività relativa al servizio. Per i diritti a Voi riservati si rimanda ai disposti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale di Reggio Calabria.

Data e luogo, _____________________________

                                  				
Firma dell’intestatario della domanda o del rappresentante legale
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